Главная|Новости и публикации|Публикации|Оптимизация нейромедицины

---

Оптимизация нейромедицины («трехэтапная модель» оказания высокотехнологичной помощи)

 А.С. Иова, Ю.А. Гармашов

Кафедра детской неврологии и нейрохирургии

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

 

 Универсальным критерием, определяющим перспективность той или иной новой технологии является соотношение между получаемой пользой от ее применения и ценой, которую надо заплатить за разработку и внедрение этой технологии (критерий «польза-цена»). В медицине понятие «цена» должно отражать не только финансовые затраты, но и возможный медицинский и социальный ущерб. Например, степень лучевой, фармакологической, психологической нагрузки или хирургической травмы. Оптимизация технологии предполагает улучшение соотношения «польза-цена». Учитывая современные тенденции развития медицины и общества наиболее перспективными становятся технологии одновременно обеспечивающие как повышение пользы, так и экономию значительных финансовых средств. Особое значение разработка и внедрение таких технологий имеет в регионах с недостаточно высоким уровнем финансирования медицины. 

 Современная нейромедицина основана на высоких технологиях. Ключевыми среди них являются медицинская визуализация, минимально инвазивная хирургия и компьютерная медицинская навигация (информационно-коммуникационные системы). Сегодня общепринятой является «двухэтапная модель» оказания высокотехнологичной помощи («клиницист-Центр высоких технологий»). Лечащий врач с учетом данных клинического обследования решает вопрос о необходимости применения высоких технологий и направляет пациента в специализированный Центр. Основной недостаток этой модели заключается в ограниченной доступности высоких технологий в связи с большими габаритами, высокой ценой и сложностью аппаратуры.  Такие технологии можно условно назвать  стационарными высокими технологиями (СВТ). Даже в странах с хорошо развитой медициной эти дорогостоящие технологии применяются значительно реже, чем требует клиническая целесообразность.

 Сегодня можно выделить несколько групп пациентов, которым не применяются стационарные высокие технологии  даже в мегаполисах, несмотря на высоких риск неблагоприятного прогноза.

Эти группы следующие:

а) нет очевидных клинических проявлений (скрытое или атипичное течение заболевания);

б) невозможно (нетранспортабельность пациента и др.);

в) невыгодно (например, сплошной скрининг новорожденных);

г) неудобно (ограничения действий хирурга в связи с габаритами и конструкцией аппаратов);

д) небезопасно (необходимость наркоза, лучевая нагрузка и пр).

  В «бедных» регионах  высокие технологии не применяются в основном по экономическим причинам. Принципиально невозможно использование СВТ в таких разделах медицины, как, например, космическая медицина.

 Перечисленные выше проблемы никогда не будут решены только путем повышения квалификации клиницистов и усовершенствования СВТ в специализированных Центрах.

 Технические достижения последних лет создали условия для появления миниатюрных компьютерных систем, обеспечивающих одновременное применения различных высоких медицинских технологий в любых условиях оказания медицинской помощи. Это позволило сформулировать положение о «трехэтапной модели» высокотехнологичной помощи, которая по критерию «польза-цена», обладает неоспоримыми теоретическими преимуществами по сравнению с современной «двухэтапной моделью». Миниатюрные комплексы позволили бы создать кабинеты высоких технологий с мобильной группой, оказывающей высокотехнологичную помощь «на выезде» и в любых условиях. «Трехэтапная модель» вместо схемы «клиницист-Центр высоких технологий», предполагает схему «клиницист – кабинет высоких технологий - Центр высоких технологий». В этом случае практический врач всегда имеет возможность воспользоваться преимуществами высоких технологий и выбрать оптимальный для пациента вариант. Более того, доступность портативных технологий позволит ему самому применять высокотехнологичные методы диагностики и лечения в своей каждодневной работе.

 Цель проводимого нами исследования – разработка, внедрение и оценка перспектив «трехэтапной модели» оказания высокотехнологичной помощи в нейромедицине с оптимальным показателем «польза-цена».

 Мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Разработать портативную многоцелевую систему для нейровизуализации, минимально инвазивной нейрохирургии и нейронавигации (информационно-коммуникационной поддержки).
2. Изучить возможности портативных технологий в нейромедицине. 
3. Создать работающую модель кабинета «Нейроскопия» с выездной группой, обеспечивающую наилучший показатель «польза-цена» в условиях амбулаторной нейровизуализации (скринниг, экспресс-диагностика, экспертное изображение и мониторинг) .
4. Создать работающую модель Центра высоких технологий «Нейропедиатрия» с выездной группой «Нейроскопия» и «Минимально инвазивная нейрохирургия», обеспечивающую наилучший показатель «польза-цена» в условиях стационарной помощи (в данном и других стационарах).
5. Изучить перспективы компьютерной многоцелевой портативной системы и «трехэтапной модели» организации высоктехнологической помощи (например, в других разделах медицины).

 Первые три задачи в основном уже решены и предложенные новые технологии описаны нами ранее. В частности, разработана и апробирована компьютерная многоцелевая портативная автономная система (сокращенно «КоМПАС»), обеспечивающая возможности проведения нейроскопии, минимально инвазивной нейрохирургии и информационно-коммуникационной поддержки. Система состоит из ноутбука, миниатюрной ультразвуковой приставки и портативного микрохирургического комплекса. Основная задача системы «КоМПАС» - обеспечение медицинской навигации (диагностической, хирургической и информационной) в любых условиях и на различных этапах оказания медицинской помощи.

Предложены новые технологии нейросоноскопии (скальпа, черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга, специальные методики), а также новые технологии в минимально инвазивной нейрохирургии (например, у новорожденных).

Создан кабинет «Нейросонография», использующий технологии и аппаратуру значительно снижающие риск опасной диагностической ошибки при нейровизуализации. Проводятся обследования в условиях скриннига, экспресс-диагностики и нейромониторинга. Реализуется принцип выездной диагностики (например, проведение сплошного нейроскринига у новорожденных).

На базе ДГБ №1 создана рабочая модель Центра высоких технологий «Нейропедиатрия» со стационарным звеном и мобильной группой. Стационарное звено включает в себя нейронеонатальную службу, отделение детской неврологии и нейрохирургии на 30 коек и вспомогательные службы. Мобильная группа «Высокотехнологичная нейропедиатрия» предназначена для оказания выездной высоктехнологичной диагностической и нейрохирургической помощи.

В СПб МАПО на базе ДГБ №1 создается учебно-методический центр «Оптимальная нейромедицина» с учебными рабочими местами по «Нейроскопии», «Минимально инвазивной нейрохирургии» и «Информационно-коммуникационной поддержке».

 В таблицах 1 и 2 обобщены данные о возможностях и перспективах «двухэтапной» и «трехэтапной» моделей организации высокотехнологичной помощи в нейромедицине. Эти таблицы составлены на основании более чем 30 летнего собственного опыта работы в условиях плановой и ургентной нейромедицины.

  Таблица 1

Возможности и перспективы «двухэтапной модели» высокотехнологичной нейромедицины

 

Высокие технологии		Разделы медицины
		ПМ		УМ	ЭМ	НМ
		ПМм	ПМр
Интраскопия	Скрининг	-	-	-	-	-
	Экспресс-диагностика	-	-	-	-	-
	Экспертная диагностика	+?	+?	+?	-	-
	Мониторинг	+?	+?	-	-	-
Минимально инвазивная Хирургия	Стереонавигация	+?	-	-	-	-
	Интраоперационная визуализация	+?	-	-	-	-
	Интраскопия в режиме реального времени	-	-	-	-	-
	Использование микроскопа	+	+	-	-	-
	Элементы роботизации (хирургическая рука)	+	-	-	-	-
	Эндовидеохирургия	+	+?	-	-	-
Информационно-коммуникационные технологии	Компьютерная поддержка	+	-	-	-	-
	Телемедицина	+	-	-	-	-
Польза *(в баллах)		9	4	1	0	0

Обозначения и сокращения в таблице: ПМ-плановая медицина; ПМм-плановая медицина в мегаполисах; ПМр - плановая медицина в регионах; УМ –ургентная медицина; ЭМ- экстремальная медицины (например, морская, медицина катастроф, космическая); НМ-неонатальная медицина; «+» возможность применения высоких технологий;  «-» невозможность применения высоких технологий;«?» – существенные ограничения в применении высоких технологий; *- общая оценка высоких технологий определяется суммой знаков «+» в соответствующем столбце таблицы.

Как видно из приведенной таблицы «двухэтапная модель» значительно улучшает только плановую медицину  и в достаточно полной мере может быть реализована в мегаполисах. Остальные проблемы не могут быть решены принципиально в пределах этой модели.

  Таблица 2

Возможности «трехэтапной» модели высокотехнологичной нейромедицины

Высокие технологии		Разделы медицины
		ПМ		УМ	ЭМ	НМ
		ПМм	ПМр
Интраскопия	Скрининг	+	+	+	+	+
	Экспресс-диагностика	+	+	+	+	+
	Экспертная диагностика	+	+	+	+	+
	Мониторинг	+	+	+	+	+
Минимально инвазивная Хирургия	Стереонавигация	+	+	+	+	+
	Увеличительная техника	+	+	+	+	+
	Микроманипулятор (хирургическая рука)	+	+	+	+	+
	Эндовидеохирургия	+	+	+	+	+
	Интраоперационная нейровизуализация	+	+	+	+	+
	Визуализация в режиме реального времени	+	+	+	+	+
Информационно-коммуникационные технологии	Компьютерная поддержка	+	+	+	+	+
	Телемедицина	+	+	+	+	+
Польза  (+ насколько баллов повысилась польза)		12 (+3)	12 (+8)	12 (+11)	12 (+12)	12 (+12)

«Трехэтапная модель» объединяет возможности и преимущества стационарных и портативных высоких технологий. Кроме очевидных медицинских преимуществ, «трехэтапная модель» имеет значительный бюджетсберегающий эффект. Для объективизации преимуществ этой модели в условиях доказательной медицины необходимо проведение многолетних дополнительных исследований. Однако ее широкое внедрение уже сегодня оправдано, поскольку эта модель предлагает готовые решения ряда ключевых задач национального проекта «Здоровье». В качестве примеров можно привести три неоспоримых факта. Во-первых, внедрение этой модели позволит принципиально сократить госпитализацию при сотрясении головного мозга. Причиной такой массовой и «необоснованной» госпитализации пострадавших с легкой травмой головы является риск пропустить внутричерепную гематому. Применение портативных нейроскопов обеспечит возможность визуализации внутричерепного пространства всем пациентам с легкой травмой головы и предоставит возможность лечения их дома в условиях психо-эмоционального комфорта. Во-вторых, поскольку легкая травма головы очень распространена, то нейровизуализация у этих пациентов решает автоматически задачу профилактической нейромедицины – доклинической диагностики потенциально опасных внутричерепных изменений (опухоли, кисты, атрофии и пр.). При этом структурные изменения головного мозга у больных с сотрясением головного мозга обнаруживаются как случайные находки. Наконец, мобильные нейродиагностические группы обеспечат проведение сплошного неонатального нейроскрининга, что является важнейшим элементом создания «церебрального паспорта» новорожденного и профилактики тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний.

 В масштабах страны это уже в ближайшее время может обеспечить ежегодную экономию финансовых средств, исчисляемую миллионами рублей.

 

Выводы.

1. «Трехэтапная модель» оказания высокотехнологичной помощи является уже готовым решением ряда «нерешенных» важных задач национального проекта «Здоровье» в области неонатологии, неврологии и нейрохирургии (в том числе нейротравмы).
2. С 2007 года «трехэтапная модель» для нейропедиатрии стала внедряться в Юго-Западном регионе Санкт-Петербурга (в качестве пилотного проекта).
3. Быстрая апробация и объективная оценка бюджетсберегающей «трехэтапной модели» возможна только при активном участии органов городского здравоохранения.

Комментарии

---

Уважаемые посетители, все комментарии проходят проверку на спам. В связи с этим Ваше сообщение будет отображено спустя некоторое время.

---

Заголовок комментария:

Ваше имя:

Ваш e-mail:

Текст комментария:

Введите текст на картинке