 |
 |
 |
|
|
|
|
Поиск по сайту
|
Главная|Новые технологии|Перспективы транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых Перспективы транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых А.С. Иова*, В.П. Берснев**, Н.Е. Иванова**, Г.К. Панунцев**, С.И. Шапарюк*, И.Н. Епифанов^, О.А. Павлов^^, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования*, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова**, городская больница №15^, городская Мариинская больница^^
В медицине существуют понятия о скрининг-диагностике, экспресс-диагностике и мониторинге заболеваний. Скрининг-диагностика представляет собой проведение массовых плановых обследований с целью выявления заболеваний до возникновения характерных клинических симптомов. Этот вид диагностики относится к профилактической медицине. Совершенно другие условия при осуществлении экспресс-диагностики. Это метод ургентной, экстремальной, военной медицины или медицины катастроф. Его задача выявить изменения, угрожающие жизни пациента в условиях острого дефицита времени и у «постели больного». Во всех разделах медицины выбрать оптимальную тактику лечения можно только зная динамику происходящих изменений. Определить тип течения заболевания (от стабильного до стремительно прогрессирующего) – задача мониторинга. Чем опасней заболевание, тем большее значение приобретают скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг. Особенно важна ранняя диагностика структурных внутричерепных изменений (СВИ) и динамика их развития, например, при опухолях головного мозга и внутричерепных кровоизлияниях. Многолетняя практика доказала недостаточную эффективность традиционной нейродиагностики, основанной на клиническом обследовании и Эхо-ЭГ. МРТ и КТ, несмотря на очень высокие диагностические возможности, по экономическим причинам не могут использоваться в качестве скрининга, а необходимость транспортировки пациента к аппарату значительно ограничивает их возможности в экспресс-диагностике и мониторинге. Поэтому, поиск методов скрининга, экспресс-диагностики и мониторинга при СВИ остается актуальной задачей неврологии и нейрохирургии. При совершенно разных задачах, требования к технологии для скрининга, мониторинга и экспресс-диагностики очень близкие. Основные из них – быстро получить общую информацию о внутричерепных структурных изменениях с помощью простой и портативной аппаратуры. На основании этих данных клиницист должен иметь возможность выбрать оптимальную тактику дообследования. Одним из методов нейродиагностики является ультразвуковая томография или ультрасонография (УС) [1]. Однако она не нашла широкого практического применения в связи с недостаточно высоким качеством УС-изображения, крупными габаритами ультразвуковых аппаратов и относительно высокой их ценой. Существуют лишь единичные обобщающие исследования, посвященные анализу возможностей и перспектив транскраниальной УС у детей [2] и у взрослых [3,5]. Появление нового поколения портативных и доступных ультразвуковых аппаратов со значительно более высоким качеством изображения, возобновило интерес к транскраниальной УС. Сегодня этот метод широко применяется в Санкт-Петербурге для нейроскрининга, нейромониторига и экспресс-диагностики СВИ у детей. Основными его преимуществами являются реализация важного клинического принципа - «аппарат к пациенту», а также возможность обследования детей различных возрастных групп и в любых условиях оказания медицинской помощи. Разработаны модели рационального и экономически выгодного сочетания транскраниальной УС с экспертными методами нейроизображения (КТ, МРТ, МРА). Однако работ, посвященных оценке возможностей новых портативных ультразвуковых аппаратов в диагностике СВИ у взрослых пациентов не существует. Цель исследования – оценить перспективы транскраниальной УС в диагностике нейрохирургических заболеваний у взрослых пациентов, сопоставив данные ультразвукового обследования с результатами МРТ и КТ исследований. Материал и методы. Работа проводилась в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, городской больнице №15 и городской Мариинской больнице Санкт-Петербурга в течение 2 месяцев (январь 2006 года и январь 2007 годов). Сроки исследования и анализируемый материал ограничивались кратковременностью периода, когда необходимая аппаратура была в распоряжении исследовательской группы. Всего обследовано 113 пациентов с различными видами СВИ. Возраст пациентов составлял от 18 до 80 лет (средний возраст – 49 лет). В большинстве случаев УС-исследования проводили в палатах неврологических или нейрохирургических отделений. Двенадцати пациентам (10,6%) транскраниальная УС осуществлялась в реанимационных отделениях, а одному (0,9%) - в операционной (во время и после удаления внутримозговой гематомы). Еще в одном случае проводилось посмертное исследование (в патанатомическом отделении) для уточнения особенностей УС-изображения «мертвого» мозга. Всем больным, включенным в настоящую работу, была проведена МРТ или КТ (до или после УС-исследования). Исследователь, осуществлявший транскраниальную УС, не знал результатов клинического обследования пациента и данных нейроизображения. Транскраниальная УС выполнялась по стандартной методике [4] портативным аппаратом Cypress (Acuson) с мультичастотным датчиком 3V2c. Средняя продолжительность исследования - 5 мин, специальной подготовки пациента не требовалось. У 9 пациентов (8%) осуществлялись повторные УС-исследования (от 2 до 5). Результаты УС-скрининга в каждом случае представлялись в виде реконструкции УС-изображения (на бланке со схематическими рисунками головы в трех проекциях наносился контур патологического объекта). Затем эксперт сравнивал схематическую реконструкцию УС-изображения с данными МРТ или КТ и оценивал эффективность скрининг-диагностики. В зависимости от этой оценки все исследования были распределены на три группы. Первая группа включала исследования, при которых данные транскраниальной УС позволяли правильно предположить локализацию и характер внутричерепных изменений. Вторая группа – при транскраниальной УС не обнаружены имевшиеся у пациента СВИ (ложнонегативные результаты). В третью группу вошли ложнопозитивные результаты (изменения, заподозренные при транскраниальной УС, отсутствовали на МРТ или КТ).
Результаты исследования. Полученные результаты обобщены в приведенной ниже таблице. Распределение пациентов по характеру структурных внутричерепных изменений и результатам сопоставление данных нейроизображения
В группу «Прочие» входили пациенты с гидроцефалией (6), тяжелой черепно-мозговой травмой (5), артериальными аневризмами (2) и по одному пациенту с остеомой костей свода черапа, артерио-венозной мальформацией и алкогольной энцефалопатией. Все перечисленные виды патологии имели прямые и/или косвенные УС-признаки внутричерепных изменений. Прямые признаки характеризовались очаговыми изменениями УС-плотности головного мозга (объекты повышенной или пониженной плотности). Косвенные признаки включали в себя деформацию или дислокацию элементов нормального УС-изображения (например, УС-синдром «масс-эффекта»). У пациентов с ишемическими инсультами имелись лишь незначительные проявления латеральной дислокации и отека головного мозга в области инсульта (контралатеральное смещение третьего желудочка на 1-4 мм и уменьшение ширины гомолатерального инсульту бокового желудочка). В 90% случаев (102 пациента) визуализировались третий и боковые желудочки головного мозга. Оценка их положения и размеров является важным в диагностике и мониторинга внутричерепных изменений, например, при отеке головного мозга, латеральной дислокации и гидроцефалии. У 73,4% пациентов (83 человека) удавалось получить УС-изображение среднего мозга и базальных цистерн. Оценка этих данных имеет важное клиническое значение для ранней диагностики и мониторинга СВИ при дислокационных синдромах. У 8 пациентов (7%) имелись послеоперационные костные дефекты, и исследование проводилось методами транскраниальной и транскутанной УС (датчик располагался в типичном месте в области чешуи височной кости с обеих сторон, а затем на коже над костным дефектом). Наличие костного дефекта более 20 мм в диаметре позволяло качественно визуализировать внутричерепное пространство. У 11 пациентов (9,8%) внутричерепная визуализация оказалась недостаточной. Это были в основном пациенты старше 60 лет (10 человек). Однако, даже в этих случаях удавалась выявить третий желудочек и его положение (эффективность транскраниальной УС соответствовала Эхо-ЭГ). При эндоселлярных опухолях головного мозга транскраниальная УС оказалась неэффективной у 9 пациентов, однако при супраселлярном распространении опухоли появлялись характерные УС-проявления в виде деформации рисунка передних отделов базальных цистерн (5 пациентов). Изучение ложнопозитивных и ложнонегативных результатов УС-скрининга (19 человек) показал, что знание анамнеза и основных клинических проявлений позволило бы в большинстве из этих случаев выбрать адекватную дальнейшую тактику диагностики (например, при микроаденомах или супратенториальных опухолях). Изображения, полученные при транскраниальной УС, МРТ и КТ в данной работе не приводятся в связи с ограниченным объемом настоящей публикации. Обсуждение результатов. Полученные результаты можно рассматривать только как предварительные, поскольку были ограничены время и обследуемый контингент больных. Вместе с тем, можно предположить перспективность транскраниальной УС в нейроскрининге, нейромониторинге и экспресс-диагностике СВИ у взрослых пациентов. Несмотря на доступность МРТ и КТ опухоли головного мозга к моменту их первичной диагностики достигали значительных размеров (до 6 см). Это указывает на возможность формирования грубых структурных внутричерепных изменений без типичных неврологических нарушений не только у детей, но и у взрослых. В таких случаях долго отсутствуют клинические показания для назначения КТ или МРТ. Только наличие технологии нейроскрининга позволит выявлять эти изменения на более ранних этапах заболевания. Для повышения диагностической значимости, транскраниальная УС должна сопровождаться одновременным, кратким анализом клинических данных (клинико-сонографический скрининг, клинико-сонографический мониторинг, клинико-сонографический экспресс-диагноз). Наиболее целесообразно проведение исследования в три этапа. Первый этап (клинический) – ознакомление с анамнезом, жалобами и результатами неврологического осмотра для определения зоны головного мозга, которая должна привлечь «повышенный интерес» во время транскраниальной УС. Второй этап (сонографический) – оценка внутричерепной эхо-архитектоники, особенно в зоне «повышенного интереса» для выявления структурных внутричерепных изменений. Третий этап (клинико-сонографические сопоставления) – обобщение и анализ клинических и сонографических данных для определения адекватности диагностики и выбора оптимальной тактики дальнейших медицинских мероприятий (например, применения методов экспертного нейроизображения, таких как КТ, МРТ, МРА). Применение клинико-сонографического принципа позволит в любых условиях оказания медицинской помощи поставить предварительный пятикомпонентный диагноз и уточнить тактику применения экспертных методов нейродиагностики (например, МРТ, КТ или МРА). Такой диагноз должен включать в себя: · нозологический диагноз (по МКБ-10); · структурный диагноз (по данным транскраниальной УС) · функциональный диагноз (основные клинические синдромы); · динамический диагноз (тип течения заболевания – стабильный, медленно прогрессирующий, ундулирующий, быстро прогрессирующий, стремительно прогрессирующий); · оценку состояния клинической компенсации (стадии компенсации, субкомпенсации, выраженной декомпенсации, грубой декомпенсации). При реализации технологии нейроскрининга появится надежда на более раннюю диагностику СВИ в широкой клинической практике, и к нейрохирургу будут направляться пациенты с менее выраженной церебральной патологией. Особые перспективы транскраниальная УС имеет в экспресс-диагностике и нейромониторинге травматических и нетравматических внутричерепных гематом, поскольку позволяет провести исследование в любых условиях оказания медицинской помощи. Кроме этого, применяемая для транскраниальной УС аппаратура может использоваться и для интраоперационной навигации в режиме реального времени. Быстрый прогресс в развитии ультразвуковой техники, миниатюризация аппаратов и снижение их стоимости повышает перспективы транскраниальной УС в широкой медицинской практике. Выводы: 1. Транскраниальная ультрасонография является доступным и достаточно эффективным методом нейроскрининга, нейромониторинга и экспресс-диагностики при структурных внутричерепных изменениях у взрослых пациентов. 2. Эффективность транскраниальной ультрасонографии повышается при одновременном анализе данных клинического и ультрасонографического исследований. 3. Клинико-сонографический принцип в нейроскрининге, нейромониторинге и экспресс-диагностике структурных внутричерепных изменений помогают выбрать оптимальную тактику диагностики и минимально инвазивного лечения. 4. Полученные результаты носят предварительный характер и для их уточнения необходимо продолжение исследований.
Использованная литература. 1. Лихтерман Л. Б. Ультразвуковая томография и тепловидение в нейрохирургии. — М.: Медицина, 1983. — 144 c.
5. Berg D., Becker G. Perspectives of B-Mode Transcranial Ultrasound // NeuroImage, 2002, N. 15. – P. 463-473. КомментарииУважаемые посетители, все комментарии проходят проверку на спам. В связи с этим Ваше сообщение будет отображено спустя некоторое время. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
© 2007 «Детская нейрохирургия» Написать нам barritch@gmail.com |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
